🧠 Neuro MD #2 Viac trombektómii?
Novinky z neurológie za 3 minúty.
Dobré ránko,
Vítam ťa pri novom vydaní Neuro MD. Začnem z iného súdka.
Minulý víkend som strávil 3 dni a 2 noci šliapaním na Poľane: miesto, kde som videl zatiaľ najväčšiu hustotu útulní na plochu. A veľa z nich vyzeralo fakt výborne.
🐻 Navyše sme nestretli ani jedného medveďa, čo v tejto oblasti tiež poteší. Vrelo odporúčam.
V dnešnom Neuro MD:
🩸 Ešte viac trombektómií
📋 Case: progredujúca bolesť hlavy
🪡 Lumbálna punkcia
Užívaj!
Aktuálna neuro štúdia v skratke
🩸 Ešte viac trombektómií
V januári 2025 bolo publikované odporúčanie českej neurologickej spoločnosti (ČNS) v súvislosti s indikáciou mechanickej trombektómie pri akútnej cievnej mozgovej príhode (CMP). Česi reflektujú výsledky šiestich veľkých štúdií realizovaných v posledných rokoch.
Je do veľkej miery podobné s odporúčaním spoločnosti neurointervenčnej chirurgie (SNIS) na túto tému z roku 2023 a spoločnosti pre vaskulárnu a intervenčnú neurológiu (SVIN) z februára tohto roku.
📙 Odporúčania ČNS sú však najinkluzívnejšie:
Veľké cievy: ACI, M1, M2, a. basilaris. Stredne veľké cievy (M3, A1, A2, P1, P2) len v prípade invalidizujúceho deficitu (2 nedávne štúdie však efekt v prípade stredne veľkých ciev nepreukázali).
Závažnosť deficitu: do 6 hod. od vzniku – NIHSS minimálne 2 body, 6+ hod. od vzniku NIHSS minimálne 6 bodov
Známy čas vzniku do 24 hodín, resp. pri neznámom čase podľa perfúzneho CT
Predchádzajúca sebestačnosť: do 6 hodín od vzniku pre-mRS 0-3b, 6+ hod. od vzniku pre-mRS 0-2b (zahraničné guidelines pripúšťajú trombektómiu len u pacientov s baseline mRS 0-2 – SNIS 2023 a SVIN 2025)
ASPECT viac ako 3
Na CT perfúzii veľkosť jadra ischémie menej ako 150 ml!
💡 Čiže: podľa ČNS môžeš trombektomovať do 24 hodín takmer každého. Je však nutné posudzovať každý prípad individuálne.
Neuro MD tréning
📋 Dnes si dáme case
Na urgentný príjem prichádza 40 ročný muž. Udáva asi týždeň progredujúcu bolesť hlavy, intenzity 5/10, lokalizovanú max. temporálne vľavo, občas nauzea, bez vomitu. Podľa manželky mu v priebehu týždňa vypadávajú výrazy, je spomalený. Traumu hlavy nemal. Myslím primárne na tumor mozgu. Doplnené CT mozgu s podaním kontrastnej látky je negatívne, vrátane vylúčenia sinus-trombózy.
Prechádzam s pacientom ešte raz anamnézu – rozvoj bolesti bol relatívne náhly, počas tlaku na stolicu. Do diff. dg. vstupuje subarachnoidálne krvácanie (SAH). Realizujem lumbálnu punkciu – likvor je makroskopicky ružový, nevyčíruje sa, chemicky v norme, 7000/3 ERY, 41 bielych krviniek, z ktorých 80 % je mononukleárov. Spektrofotometricky sú prítomné rozpadové produkty hemoglobínu.
Dopĺňame CT-angiografiu s nálezom suspektnej nodularity vysoko v A3 segmentoch ACA. Digitálna subtrakčná angiografia (DSA) ju neskôr identifikuje ako durálnu AV-fistulu.
🏠 Take home message
Anamnéza – nie nadarmo nás učili (učia), že anamnéza robí 90 % diagnózy. V tomto prípade nešlo o typickú prezentáciu SAH-u a v zhone na urgentnom príjme mi to pri prvom kontakte ušlo. Okolnosti vzniku ma vrátili naspäť na správnu cestu.
⚡ Thunderclap headache (prototypom je SAH) – je definovaná ako bolesť hlavy vysokej intenzity, dosahujúca svoje maximum veľmi krátko od vzniku – typicky sekundy (až minúty).
Negatívne CT nevylučuje SAH! A to obzvlášť pri dlhšom trvaní bolestí hlavy. Senzitivita je takmer 100 % v prvých 6 hodinách od vzniku. Po 6 hodinách však podľa tejto štúdie klesá až na 85 %. Otázku interpretácie likvorových výsledkov pri podozrení na SAH si rozoberieme v nasledujúcej sekcii.
Neuro Lab
🪡 Niekoľko bodov k realizácii lumbálnej punkcie (LP), spracovaniu likvoru a interpretácii výsledkov pri podozrení na SAH (podľa britských odporúčaní):
Odber likvoru ≥ 12 hod. od vzniku (ak je to bezpečné).
Likvor chrániť pred slnečným žiarením (aj po scentrifugovaní), spracovať ho ASAP (najneskôr však do hodiny od odberu).
Bilirubín je kľúčový: jedine ten je tvorený len in vivo. Oxyhemoglobín a methemoglobín môžu vznikať aj in vitro degradáciou hemoglobínu.
Pri SAH-u je obyčajne zvýšená absorbancia bilirubínu aj oxyhemoglobínu súčasne.
Ak je zvýšená iba pre oxyhemoglobín, pravdepodobne nejde o SAH (možné arteficiálne zvýšenie oxyhemoglobínu in vitro).
Naopak, ak je zvýšená len pre bilirubín, môže ísť o prestup zo séra (treba zhodnotiť aj hladinu bilirubínu v krvi s príslušným koeficientom – viď odporúčania).
Navyše ak je absorbancia oxyhemoglobínu viac ako 0,1 jednotiek absorbancie (AU), môže interferovať s detekciou bilirubínu a výsledok je nejednoznačný. Prehľadne rôzne situácie a ich interpretáciu môžeš vidieť na grafike nižšie (alebo priamo v guideline).
V našom prípade boli navyše prítomné celé erytrocyty, ktoré by však mali byť už týždeň po krvácaní rozpadnuté. Pravdepodobne preto išlo o pokračovanie drobného krvácania z AV-fistuly.
🧠 Prevažne mononukleárnu pleocytózu sme zhodnotili ako prejav sekundárnej aseptickej meningitídy, ktorá je pri SAH relatívne častá (serológia bola negatívna).
Konferencie a kurzy
🗻 Už o 2 týždne (4. 6. – 6. 6. 2025) sa koná 37. cerebrovaskulárny kongres – jedna z najväčších slovenských neurologických udalostí. Ja sa tam chystám, vidíme sa? Hotel Bellevue, Horný Smokovec.
Rôzne
Keď sa na základe klinického obrazu nevieš rozhodnúť, či máš pred sebou pacienta s normotenzným hydrocefalom (NPH) alebo inou príčinou kognitívneho deficitu (povedzme, že nemá celú trias príznakov), pomôžu rôzne metriky na CT mozgu.
Evansov index pozná asi väčšina neurológov. Hodnota nad 0,3 nasvedčuje NPH.
NPH radscale hodnotí 7 parametrov natívneho CT mozgu (viď obrázok nižšie) s celkovým počtom bodov 0-12. Autori pôvodnej štúdie však nenavrhli cut-off hodnoty.
🤖 Zaujímavé je ale zistenie neskoršej štúdie. Vedci porovnali presnosť rádiológov vs. umelej inteligencie (AI) pri diagnostike za použitia práve tejto škály. A rádiológovia boli lepší! Mali vyššiu špecificitu a celkovú presnosť, pričom AI vynikala v senzitivite.
Identifikovali 4 najvýznamnejšie parametre a ostatné vynechali. (Evansov index, fokálne zväčšené sulci, dilatáciu Sylviových fisúr a rozšírenie temporálnych rohov postranných komôr) Ako cut-off použili hodnoty ≤2 – norma, 3-4 – hraničný nález, ≥5 – podporuje dg. NPH.
Teším sa, že si sa dočítal*a až sem. Verím že ťa dnešný newsletter obohatil.
Prosím daj mi vedieť: